Psoriáza nehtů
v pedikérské praxi

Morfologie změn nehtů při psoriáze

Patologické změny při postižení nehtové matrix: při psoriatickém postižení nehtové matrix dochází k poruše procesu keratinizace přímo v nehtové ploténce.

Hlavní klinické projevy:
Důlkování nehtu (pitting, Rosenauův symptom)
• Charakteristické drobné jamkovité vklesliny v nehtové ploténce.
• Dolíčky jsou pravidelného tvaru i velikosti.
• Vznikají následkem postižení horní části nehtové matrix, kde ložiska parakeratózy narušují strukturu novotvořeného nehtu.
• Vícečetné, pravidelné dolíčky jsou pro psoriázu typické. Výskyt více než 50 dolíčků na všech nehtech svědčí pro diagnózu psoriázy.

Leukonychie (pravá)
Bělavé skvrny nebo difuzní zbělání nehtové ploténky, které vznikají v důsledku začlenění ložisek parakeratózy do nehtové struktury při postižení střední a distální části matrix.
U psoriázy se leukonychie typicky projevuje jako:
• nepravidelné bělavé příčné proužky,
• nebo difuzní zakalení celého nehtu.

Důležité je odlišit pravou leukonychii (vzniklou v matrix) od povrchového zbělaní způsobeného např. traumatem nebo chemickým poškozením.

Beauovy linie (Beau’s lines)
Rýhy vznikající v důsledku akutního zánětu v nehtové matrix. Jejich hloubka a šířka může odrážet závažnost a trvání zánětu.

Onychorhexis
Zvýšená lomavost a podélné štěpení nehtové ploténky. Nehet je suchý, křehký a má tendenci se rozpadat ve směru růstu. U psoriázy vzniká jako důsledek poruchy keratinizace v matrix a oslabení struktury nehtu.

Červené skvrny v lunule („red spots in the lunula“)
Začervenalá až mramorovaná oblast v lunule .
• Vznikají následkem rozšíření kapilár.
• Tento jev odráží aktivní zánětlivý proces v nehtové matrix.
• Červené skvrny v lunule jsou indikátorem probíhající psoriatické aktivity a mohou předcházet jiným klinickým změnám nehtu.
• Může se jednat o časný znak postižení matrix, někdy přítomný i před strukturálními změnami ploténky.

Trachyonychie
Trachyonychie je nejčastěji pozorována v těžších případech psoriatické onychodystrofie, kdy zánět zasahuje hlubší vrstvy matrixu. Někdy se může objevit i izolovaně jako časný projev matrixové psoriázy.
Nehtováploténka je drsná, matná a ztrácí svůj lesk
• Na povrchu se objevuje mnoho drobných příčných i podélných rýh – nehet vypadá jako pokrytý jemným brusným papírem
• Nehet je tenký, křehký, často se třepí a láme
• Může být přítomna difuzní leukonychie – nehet je bělavě zakalený
• Často je postiženo více nehtů najednou, včetně rukou i nohou

Patologické změny při postižení nehtového lůžka
Při psoriatickém postižení nehtového lůžka dochází závažným změnám nehtové ploténky a lůžka. Tyto projevy bývají často nesprávně diagnostikovány – zaměňují se za mechanické poškození, onychomykózu či jiné dystrofie.

Hlavní klinické projevy:

Symptom „olejové skvrny“ (Keining-Hassenfluga symptom, salmon patch)
Pod nehtem vzniká poloprůhledné žlutavě-červené ložisko, které barvou připomíná kapku oleje. Tento jev odpovídá psoriatickému plaku prosvítajícímu skrz nehtovou ploténku a je patognomonickým znakem psoriázy nehtů.
• Žlutá barva – důsledek parakeratózy a akantózy pod nehtovou ploténkou.
• Červená barva – známka zánětlivého procesu v nehtovém lůžku (papuly).

Onycholýza
Odlopučení nehtové ploténky od nehtového lůžka, které typicky začíná od distálního okraje a postupuje směrem proximálním.

U psoriázy má onycholýza své specifické rysy:
• Odloučená část nehtu bývá ohraničena úzkým načervenalým lemem v oblasti přechodu zdravé a oddělené ploténky.
• Tento erytematózní lem je výsledkem zánětlivé reakce v lůžku a pomáhá odlišit psoriatickou onycholýzu od traumatické či mykotické formy, kde červené ohraničení obvykle chybí.
• Onycholýza u psoriatiků bývá nebolestivá, ale může být vstupní branou pro sekundární infekce a mechanicky zhoršuje funkci nehtu, zejména na nohou.

Subunguální hyperkeratóza

Pod odlučující se nehtovou ploténkou se často hromadí silná vrstva šupin a vzniká tzv. subunguální hyperkeratóza, tedy ztluštění rohové vrstvy pod nehtem.
• Tento stav je důsledkem hyperplazie buněk nehtového lůžka v reakci na chronický zánět.
• Nehet se postupně nadzvedává, deformuje, získává ztluštělý, matný a často žlutavý až špinavě šedý odstín.
• Subunguální hyperkeratóza bývá často spojena se symptomem „olejové skvrny“ a onycholýzou.
• Klinicky může výrazně ovlivnit pohodlí při chůzi, zejména u postižených nehtů na nohou, a bývá mylně považována za projev onychomykózy.

Podnehtové (třískovité) hemoragie
Drobná podélná krvácení pod nehtem, která vypadají jako tenké tmavě hnědé nebo červené čárky a posouvají se směrem k volnému okraji při růstu nehtu.

• Mohou být snadno zaměněny za následky mechanického traumatu (např. po úrazu, mikrotraumatu v obuvi).
• Izolovaný výskyt u jednotlivých prstů bývá často benigní, někdy se vyskytují i u zdravých osob s křehkými kapilárami.
• Výskyt na více nehtech současně může být indikátorem systémového onemocnění – např. vaskulitid, endokarditidy, nebo hematologických poruch.
• U psoriázy mohou být tyto hemoragie přítomné v důsledku zvýšené fragility cév a zánětlivé destrukce v oblasti nehtového lůžka.

Patologické změny při postižení nehtových valů. Psoriatická paronychie.
Zánětlivé postižení proximálních a laterálních nehtových valů, typicky doprovázené hyperémií (začervenáním), otokem a bolestivostí při dotyku.

• Zánět zasahuje dorzální i ventrální vrstvu proximální části nehtu, což vede k výraznému otoku a často k deformaci okolní tkáně.
• Charakteristická je ztráta kutikuly a poškození perionychia (ochranného lemu nehtového valu), které umožňuje snazší průnik mikroorganismů a zhoršuje průběh zánětu.
• Psoriatická paronychie může být chronická, recidivující a klinicky připomínat bakteriální nebo kvasinkovou infekci.
• Diferenciální diagnostika je důležitá – klasická antimikrobiální léčba nebývá účinná, pokud je příčinou psoriáza.